兵庫県洲本市の歯科医院 さなデンタルクリニック 患者さまの大切な歯を守る 新しいスタイルの歯科医院です

 

 

診療ご予約をお受けいたします。

ご記入の前に下記を必ずお読みいただきご確認ください。

↓↓↓↓↓

(1)こちらでのご予約は、ご希望日時の診療が可能かどうかの医院からの確認ご連絡の後、ご予約が確いたします。

こちらは現在10日先のご予約のみになります。

そのため、翌日、当日のご希望や、休診日中のお申し込みなどはご希望に添えないことがあります

お痛みのある方などお急ぎの患者さまは医院に必ず直接お電話をおかけください。

(tel:0799-22-0040)


(2)ご予約確認は診療時間内に行っているため、診療時間外に下記を送信された場合のご連絡は翌診療日になりますのでご了承ください。

3日以上医院からの連絡がない場合、予約情報が医院に届いていない可能性がございます。その際は、再度お申し込み、あるいは、お電話でのご確認をお願いいたします。(但し、お盆休み、年末年始休暇を除く)

* は必須項目です

 
 お名前 *
  フリガナ * さま
  TEL *
  今回の診察は

初診

再診 (診察券番号: /診察券裏に記載の番号を入力ください。)

  メールアドレス  * (半角で正確に入力してください。)
(確認用)

 診療ご予約 希望日時 *

1週間から10日先以降のご予約のみお受けします。
お痛みのある方などお急ぎの患者様はこちらではなく直接お電話ください。

月   日 
土曜・祝日、矯正日の診療時間は右記の診療時間表をお確かめの上、選択ください
水曜・日曜・および矯正日の翌日は休診です

 どうなさいましたか?

(当てはまるところに
すべてチェックを入れてください)

虫歯を治したい 歯がグラグラする
歯茎がはれた 歯茎から血が出る
歯を白くしたい 歯並びが気になる
予防処置 歯石をとってほしい
口臭が気になる 入れ歯が合わない
入れ歯がこわれた 入れ歯を新しく作りたい
歯が凍みる時がある 口内炎を治したい
歯茎の色が気になる 詰め物/かぶせものが取れた
検診 フッ素塗布
生え変わりが気になる その他
  ご要望など

送信頂いた直後にご記入いただいたメールアドレス宛に 自動確認メールが届きます。
届かない場合はご入力ミスの可能性がございますので、必ずE-mailはご入力後に再確認をお願いします。

携帯メールアドレスをご入力の方は、パソコンメールアドレスの受信を拒否されている場合、医院からの返信メールが届かなくなる恐れがありますので、受信拒否設定を解除してからご入力ください

万一、送信が出来ない場合は、上記内容をご記入頂きこちらにお送り下さい。


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